Hazánkban évi 100.000 szülést feltételezve, évi 2-3 SLO szindrómás csecsemő születik!

Az alábbiakban olyan hazai szaktekintélyek cikkeit olvashatják, akik rendkívül sokat tettek a Smith-Lemli-Opitz szindrómával született magyar gyermekek beazonosításáért és gyógykezeléséért. Ezúton is köszönet érte minden érintett szülő és gyermeke nevében.

Várjuk mindazok jelentkezését, akik praxisuk során szintén találkoztak már SLO szindrómában szenvedő betegekkel és szívesen megosztanák tapasztalataikat egy szakcikk formájában.

A honlap létrehozói rendkívül fontosnak tartják, hogy az SLO szindrómával kapcsolatos ismeretek az orvosi társadalom minél szélesebb köréhez eljussanak és a betegség ismertsége - a biokémikusokon és genetikusokon túl - az általános orvosok körében is növekedjék.

Smith-Lemli-Opitz szindróma diagnózisa.

SLOS, SLO, RSH szindróma

BNO:270400

Gén lokusz:11q12-q13

Smith-Lemli-Opitz szindróma (SLOS) veleszületett multiplex fejlődési rendellenesség, melynek oka a magzati életben kialakult súlyos anyagcsere-betegség: a szterol delta-7 reduktáz enzimet kódoló gén mutatiója, melynek következtében a 3-béta hydoxyszterol-delta-7 reduktáze  enzim különböző mérvű hiánya lép fel és így a szterol szintézis utolsó lépcsője: a 7 dehydrokoleszterolból (7DHC) koleszterollá történő átalakulás elmarad.

Fentiek következtében a plazma koleszterol szint alacsony, míg a 7 dehyrokolesterol szint magas lesz. Ez utóbbi kifejezetten toxikus vegyület, mely felelős a létrejött fejlődési rendellenességekért.

A normális koleszterol pedig már az első magzati naptól kezdődően fontos szerepet játszik a sejtmembránokon, prekurzora a szteroid hormonoknak, az epesavaknak és a myelin fő alkotó része. Így hiánya már az első magzati naptól kezdve kritikus szerepet kap az agy, az arc, a szív, a végtagok, genitáliák, húgyuti szervek  kialakulásánál.

A szindróma első leírása  1964-ben történt Smith, Lemli és Opitz által, akik akkor 3 beteget ismertettek. Az etiológiát 1993-ban Irons és munkatársai ismertették, akik felfedezték az alacsony koleszterol - és magas 7 dehydrokoleszterol szintet, aminek alapján igazolódott, hogy a szindróma klasszikus anyagcserebetegség, melynek ma már a genetikáját is ismerjük.

Az öröklés menete autoszóm recesszív.

Incidentia:

A betegség incidentiája: 1:20 000, 1:60 000 az USA-ban a fehérek között, magyarországi gyakorisága nem ismert. Az aktuális prevalentia azonban ettől különbözhet a fötális veszteségek és halvaszülések miatt.

Mortalitás:

Spontán abortusz és halvaszülés nem ritka az SLO-ban szenvedő fötuszoknál illetve magzatoknál. A betegséget azonban gyakran ezen esetekben nem ismerik fel. Az elhalálozás a súlyos betegeknél az első élethéten létrejön, melynek oka: pneumonia, halálos kongenitális szívhibák, vagy májkárosodás lehet.

Morbiditás:

A megjelenés igen széles spektrumot mutat a klinikai súlyosságot illetően, a diagnózis felállításához ezért elengedhetetlen a biokémiai   teszt. (koleszterol és 7 dehydrokoleszterol szint meghatározása).

Tünetek:

Dysmorph arc, széles és magas homlok, bilateralis ptosis, epicantus, széles orrnyereg, rövid orr felfelé néző orrcsúccsal, micrognathia, alacsonyan ülő kis fülek, középen hasadt szájpad, microcephalia.

Növekedésbeli elmaradás, táplálási nehezítettség, hányások, májelégtelenség, súlyos cholestasis, gastrointestinalis rendellenességek (gyakran pylorus stenosis).

A betegek 80%.-nál jelentkezik a betegségre igen jellemző (talán a legkarakterisztikusabb) láb fejlődési rendellenesség: a II-III ujj bőrös Y-syndactyliája, az I-II lábujj között kialakuló nagy rés, melyet  „villa-lábujjnak" is nevezünk.

Gyakoriak: a rövid hüvelykujjak, a kézen, lábon kialakuló poly-, illetve oligdactylia, hypoplasias tenyér és görbe lábszárak is.

Látászavarok főleg a kialakuló cataracta és n. optikus károsodása miatt. Nagyothallás, bőr fényérzékenysége ritkábban jelentkezik.

A genitáliák malformatioja: fiúknál micropenis, hypospadiasis, retentio testis formájában jelentkezhet. Lányoknál átmeneti nemiszervek miatt igen gyakran nehéz a nem meghatározása, de előfordulhat a normalis női nemiszervek mellett a hasüregben megtalálható herék, mellékherék és ondóvezeték megjelenése is 46XY  chromoszómával.

Húgyuti malformációk, polycystas vesék egyaránt jelentkezhetnek.

A központi idegrendszer  károsodása miatt a súlyos mentalis retardatiotól az enyhe értelmi fogyatékosságig sokféle formában  megnyilvánulhat a betegség. Gyakori a generalizált hypotonia. A beszédkészség gyakran igen szegényes, a felfogási képesség azonban   meglepően jó lehet. Viselkedési zavarok, hyperaktivitás, hangulatváltozások, erőszakos kitörések, öncsonkítás, autizmus szintén előfordulhatnak.

Kongesztív szívhibák már az első hetekben halálhoz vezethetnek.

Az epesavak hiánya a zsírban oldódó vitaminok hiányához vezethet.

Diagnosztika:

Ma már mód van a prenatális dignosztikára a 13.-ik gesztátios héttől kezdődően, melyet hazánkban a Debreceni Egyetem Nőgyógyászati és Gyermekklinikáján közösen végeznek. A diagnózis alapja a magzatvízben is és a plazmában is kimutatható alacsony kolesterol és magas 7-DHC szint meghatározása, de ma már az in utero genetikai vizsgálatot is elvégzik. A családban jelentkező betegség esetén 25% a valószínűsége a betegség ismétlődésének.

Vannak próbálkozások az anyai konjugálatlan ösztriol szint meghatározásra is, mivel az anyai ösztogen hormonok koleszterol derivatumok és  az SLOS fötusban ez károsodik,  az anyai szint alacsony lesz.

A betegség klinikai gyanuja esetén az újszülöttnél, illetve a csecsemőnél a következő vizsgálatokat kell elvégezni:

Koleszterol   szint és 7 DHC szint meghatározása plazmából

A betegeknél a koleszterol szint alacsony, a 7 DHC szint magas (utóbbi normál esetben nem kimutatható).

Ezt követően végezhető el a mutatio analízis a Debreceni Gyermekklinikán.

Terápia:

Cél: a plazma koleszterol szint normalizálása, ezért diétás koleszterol bevitelre van szükség. Az átlagos adag: 40-50mg/kg/nap. Az adag a fejlődés gyorsulásával növelhető. Később nem csak tisztított formában, hanem természetes formában (tojás, tejföl, tejszín stb.) is bevihető. A megfelelő koleszterol szint csökkentheti az infekciók számát, javítja a bél motilitását, a pubertás megjelenését.

Újszülötteknél javasolt MCT tápszerek bevezetése a cholestasis csökkentésére, illetve a könnyebb emészthetőség kedvéért.

Javasolt a zsírban oldódó vitaminok (A, D, K, E vitamin) magasabb dózisban történő bevitele is.

Simvastatin terápia: 0,5mg/kg/nap 6 hétig, majd 1mg/kg/nap.

A  Simvastatin terápia lényege: csökkenti a 7DHC - és növelni a koleszterol szintet, melyre a gyógyszer ezen betegeknél képes.

Az epesavak hiánya miatt szükséges ursodeocholsav bevitele is 20mg/kg/nap dózisban 2 részre elosztva.

Új diagnosztikai lehetőségek a Smith-Lemli-Opitz szindrómában.

A Smith-Lemli-Opitz (SLO) szindróma egy autoszomális recesszíven öröklődő, mentális retardációval járó többszörös fejlődési rendellenesség, melyet a koleszterin bioszintézis utolsó lépését katalizáló enzim defektusa okoz. A szérum 7-dehidrokelszterin (7-DHC) magas, a koleszterin alacsony. A vizsgálat célja: az SLO diagnosztikája és  terápiájának követése.

Módszer: normál szérumhoz 7-DHC-t adtunk majd c-hexán-i-propanol extrakcióval ellenőriztük a linearitást és a szenzitivitást. A beteg és a kalibráló szérum extraktum abszorbanciáját UV-ben (285 nm) mértük. A grazi LKH az első 10 analízist gázkromatográfiával (GC-MS) is elvégezte.

Betegek: a DEOEC Gyermekklinika Genetikai szakrendelésén gondozott betegek ill. családtagjaik, akiknél a SLO szindróma felmerült. Az első évben egy 8 éves fiú bizonyult pozitívnak, akinél koleszterin pótlás és a 7-DHC csökkentésére simvastatin terápia indult. 1 éve követjük a terápia hatását.

Eredmények: UV spektroszkópiás módszerünk 5-10 ug/ml felett  mutatja ki a 7-DHC-t, lineáris a 10-400 ug/ml között, amely átfedi az SLO tartományát (5-236 ug/ml, Honda). UV-módszerrel ugyanazok a minták bizonyultak pozitívnak, ill. negatívnak, mint a GC-MS-sel, de a hordozók szűrésére csak az érzékenyebb GC-MS módszer ajánlott (ref. tart:< 0,2 ug/ml). UV spektroszkópiával kimutattuk, hogy 1 éves terápia után 102-ről 85 ug/ml-re csökkent a 7-DHC, 2.77-ről 3.38 mmol/l-ra nőtt a koleszetrin ill. szintén nőtt a betegségre jellemző koleszterin/7-DHC. Ezen időszak alatt  a beteg étvágya javult, testsúlya emelkedett, érdeklődőbbé vált.

Következtetés: Az UV spektroszkópiás módszerrel megerősíthető vagy kizárható a fenotípusos jegyek alapján felmerülő SLO diagnózisa. A fenotípus szerint korábban magasabbra becsült prevalencia ma a biokémiai ill. génmutációs vizsgálatok alapján kb. 1 : 50-60 ezer.

Az eddig ismert kb.100 féle génmutáció miatt a szűrésre a 7-DHC  analízis hatékonyabb lehet. Bár az SLO tünetei terápiásan csak mérsékelhetőek, a pontos diagnózis elősegíti a célzott prenatális diagnosztikát.

Forrás: A Magyar Gyermekgyógyász Társaság 2004. évi kongresszusán tartott előadás anyagának kivonata.

Szerzők: V. Oláh A.*, W. Erwa**, P. Szabó G, Balogh E, Oláh É. *DE OEC KBMPI, Gyermekklinika, ** LKH, Univ.-Kinderklinik, Graz

Újszülöttek és csecsemők mozgáskorrekciója - Dévény módszer

A DSGM (Dévény Speciális manuális technika - Gimnasztika Módszer) terápiát Dévény Anna gyógytornász, művészi torna szakedző dolgozta ki a '70-es évektől. Kettős végzettségének köszönhetően újfajta nézőpontból közelítette meg a csecsemő-, gyermek- és felnőttkori mozgássérüléseket. Ebből alakult ki a DSGM terápia.

A módszer ajánlott már egynapos életkortól: egy speciális manuális technika, kézzel végzett eljárás, amelynek idegrendszert stimuláló hatása van. Képes az izom-, ín- és kötőszövetrendszer természetes szöveti állapotát helyreállítani és a kóros testhelyzeteket normalizálni.

A DSGM az inakat az izom-ínapparátuson belül önálló rendszernek, az idegrendszer perifériás részének tekinti, miután bennük találhatók az idegrendszer végkészülékei. Az ezeken felvett ingerek a gerincvelőn keresztül az agy különböző szintjeire jutnak el. Az így elért direkt ingerlés beindítja az agy, az pedig „visszacsatolás révén" az izmok működését. A speciális manuális technikával tehát direkt módon kifejtett idegrendszeri stimulációt érhetünk el. Az idő azonban ellenünk dolgozik. A korai kezelés azért olyan fontos, mert Edelmann szerint 5 hónapos korig van az agynak olyan tartalékállománya, amelyet a speciális manuális kezelés direkt ingerhatása mozgósítani képes. E kor elérése után ez a tartalékállomány élettanilag leépül, ha nincs igénybe véve. Javítani ezután is, minden életkorban lehet, azonban a gyermeknek gyógyulásra akkor van a legnagyobb esélye, ha számára ebben a korai stádiumban (akár már az inkubátorban is), elkezdődik a terápia.

A DSGM terápia alkalmazásának azonban nem csak az idegrendszeri direkt stimuláció a célja, hanem a kontraktúraoldás és az ezekből adódó kóros izomhelyzet normalizálása is. Ugyanis az izmokat „beleértve az inas eredés-tapadást is" vékony hártya (fascia) veszi körül, amely kötőszövetes hüvely a kontraktúra fő „felelőse", mivel sérülés, vagy inaktivitás esetén azonnal „összeugrik" és mechanikai akadályt képezve kisebb felületre kényszeríti az izomrostokat, mint azok működni képesek. A Dévény speciális manuális terápia egyik sajátos fogásával föllazíthatók mind a fascia, mind az izomrostok közötti kontraktilis elemek, ezáltal normalizálhatóvá válnak a kontraktúrák, valamint az ezek miatt fennálló kóros tartások is. Mivel azonban az izmok elhelyezkedése határozza meg az általuk létrejövő mozgás irányát, ezáltal így elérhetővé válik az izom működőképességének helyreállítása is.

Az SLO szindrómás betegek állapota nagyon széles skálán mozog, melynek hatására az egyes gyerekeknél más-más tünet együttesek jelennek meg. Szinte minden esetben találkozunk az idegrendszert érintő problémával (pl.: hypotonia, hiányzó vagy enyhe szopó és/vagy nyelési reflex, agyi fejlődési rendellenesség, corpus callosum hiány, agykéregsorvadás, stb.). Ezeknél a betegeknél fontos gyógyítási metódus lehet a Dévény-terápia idegrendszert direkt-stimuláló módszere. Másik gyakori tünet a test szerte fellelhető tartási probléma (pl.: rendszeresen hátra és oldalra tartott fej, dongaláb stb.). Ezeknél az eseteknél pedig a mechanikai akadályok célirányos, lokális elhárítása, - ezáltal az izmok megfelelő mozgásának visszaállítása - miatt lehet ez a célravezető kezelési módszer.

Mindezek alapján tehát elmondható, hogy ezek miatt nagyon fontos az SLO szindrómás gyermekeknél is a minél korábban megkezdett DSGM terápia.

Szerző: Láng-Miticzkyné Varga Tünde - Gyógytornász, DSGM szakgyógytornász

Csecsemők korai fejlesztése.

A szondatáplálás.